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신규 시절 경과기록을 쓰다가 선배에게 “이건 네 생각이지 기록이 아니다”라는 말을 들은 적이 있을 것이다. 본 대로, 잰 대로 적었다고 생각했는데 정작 기록 방식이 애매했던 경험, 병동에서 일해본 사람이라면 공감할 만하다.
경과기록은 환자의 상태가 시간에 따라 어떻게 변화했는지를 순서대로 남기는 기록이다. 이 기록이 정확해야 다음 근무자나 다른 진료과에서도 환자의 흐름을 놓치지 않고 이어받을 수 있다. 이번 글에서는 경과기록이 무엇이고, 어떤 기준으로 작성해야 하는지 정리해본다.
경과기록이란 무엇인가
경과기록은 진단이나 처방과는 별개로, 환자 상태의 변화 자체를 시간 순서대로 남기는 기록을 말한다. 바이탈 변화, 증상의 호전이나 악화, 시행한 처치와 그 반응, 의료진의 관찰 내용이 여기에 포함된다. 결국 한 환자의 하루하루를 시간 축으로 이어 보여주는 역할을 한다.
경과기록에 들어가야 하는 핵심 요소
정확한 시각, 관찰한 상태, 시행한 조치, 그에 대한 환자의 반응이 기본 골격이다. 여기에 주관적인 해석이 아니라 실제로 확인한 사실을 우선 적고, 필요하다면 이후에 판단이나 계획을 별도로 구분해서 적는 방식이 안전하다. “환자가 괜찮아 보임” 같은 표현보다 “통증 점수 3에서 1로 감소, 얼굴 찡그림 없음”처럼 구체적인 근거를 남기는 것이 좋은 경과기록이다.
주관적 서술과 객관적 서술을 구분하는 법
경과기록은 흔히 주관적 정보(S)와 객관적 정보(O), 평가(A), 계획(P)으로 나누어 적는 SOAP 형식을 따른다. 환자가 직접 말한 증상은 주관적 정보로, 측정한 수치나 관찰된 사실은 객관적 정보로 구분해서 적으면 나중에 다시 읽었을 때도 무엇이 사실이고 무엇이 판단인지 명확하게 구분된다.
경과기록을 부실하게 쓰면 생기는 문제
기록이 부실하면 다음 근무자가 환자 상태의 흐름을 처음부터 다시 파악해야 하고, 변화의 시점을 놓쳐 대응이 늦어질 수 있다. 또한 추후 문제가 생겼을 때 어떤 조치가 언제, 왜 이루어졌는지 확인할 근거가 사라져 곤란해질 수 있다. 그래서 경과기록은 귀찮더라도 그때그때 남기는 것이 원칙이다.
경과기록을 시간 순서대로 남겨야 하는 이유
경과기록은 순서가 뒤바뀌면 의미가 크게 달라진다. 어떤 조치를 먼저 하고 그 다음에 상태가 어떻게 바뀌었는지가 함께 이어져야 인과관계를 파악할 수 있기 때문이다. 그래서 기록은 몰아서 나중에 적기보다 상황이 발생한 시점에 최대한 가깝게 남기는 것이 원칙이고, 부득이하게 늦게 기록할 때는 실제 발생 시각을 명확히 표기해야 한다.
경과기록과 인수인계의 관계
잘 정리된 경과기록은 인수인계 시간을 크게 줄여준다. 구두로 모든 것을 설명하지 않아도 기록만 훑어봐도 흐름이 파악되기 때문이다. 반대로 경과기록이 부실하면 인수인계 시간이 늘어나고, 그마저도 놓치는 정보가 생길 수밖에 없다.
경과기록은 다음 사람을 위한 기록이다
경과기록은 나만 보기 위한 메모가 아니라 다음 근무자, 다른 진료과, 그리고 나중의 나 자신을 위한 기록이다. 사실과 판단을 구분해서 시간 순서대로 남기는 습관이 가장 중요하다. 인수인계와의 관계가 궁금하다면 인수인계 글을 참고하면 좋다. 경과기록의 기준이 되는 바이탈 수치는 바이탈 뜻 글에서 확인할 수 있다. 간호 현장의 다른 약어들은 간호 의학용어 약어 글에서 정리했다.
