전자의무기록 진료기록 기본

전자의무기록(EMR)이란?

전자의무기록(Electronic Medical Record, EMR)은 진료기록부 등을 전자문서 형태로 작성·보관하는 방식입니다. 의료법은 전자의무기록을 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있도록 규정합니다. 전산 화면에 기록한다는 점만이 아니라, 진료의 내용을 정확하게 남기고 필요한 경우 변경 이력을 확인할 수 있도록 관리하는 것이 핵심입니다.

진료기록에 담기는 기본 내용

의료법 시행규칙은 진료기록부에 기록할 의료행위 관련 사항을 정하고 있습니다. 실제 작성 내용과 범위는 환자의 상태와 진료 상황에 따라 의료인이 판단합니다.

진료를 받은 사람의 인적사항
주된 증상 및 필요에 따라 관련 병력·가족력
진단 결과 또는 진단명
진료 경과
주사·투약·처치 등 치료 내용
진료 일시

기록은 단순한 메모가 아니라 진료의 연속성과 안전한 의사소통을 뒷받침하는 자료입니다. 따라서 의료법은 의료인에게 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있습니다.

전자 방식으로 관리할 때의 기본 원칙

전자의무기록은 기록의 정확성, 보존성, 접근 통제가 함께 고려되어야 합니다. 관련 시행규칙은 안전한 관리·보존을 위해 전자서명 검증, 변경 여부 확인을 위한 이력 관리, 백업 저장, 네트워크 보안 및 물리적 접근 방지와 관련된 시설·장비를 규정하고 있습니다.

관리 항목	확인할 기본 취지
작성	진료 내용과 의견을 사실에 맞게 기록하고 서명합니다.
변경 관리	추가·수정이 필요한 경우에도 기록의 변경 여부와 이력을 확인할 수 있어야 합니다.
보존	법령이 정한 방식과 기간에 따라 기록을 보존합니다.
보안	권한 없는 접근과 정보 누설을 방지하도록 접근·보안 환경을 관리합니다.