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전자의무기록 의학용어 예시를 찾는 상황부터 정리해 드리면

같은 검색어를 넣어도, 필요한 답은 사람마다 다릅니다. 문의를 받아 보면 크게 네 갈래로 나뉩니다.

1. 실습을 앞둔 학생과 신규 입사자 — 화면에 뜬 CC, R/O, NPO 같은 표기를 그 자리에서 읽어야 하는 상황입니다. 뜻보다 어느 칸에 어떤 약어가 오는지가 더 급합니다.
2. 원무·보험심사·의무기록 담당자 — 청구와 코딩으로 이어지는 자리라, 임의 약어가 아니라 표준 용어·표준 분류로 맞춰 쓰는 기준이 필요합니다.
3. 개원·전산 담당자 — 시스템을 새로 들이거나 바꿀 때 “우리가 쓰던 표현을 그대로 써도 되는가”를 확인하려는 경우입니다.
4. 환자와 보호자 — 진료기록 사본을 받았는데 영문 약어가 많아 무슨 뜻인지 확인하고 싶은 경우입니다.

그래서 이 글은 용어를 알파벳순으로 나열하지 않았습니다. 실제 기록이 만들어지는 순서(문진 → 활력징후 → 검사 → 진단 → 처방 → 경과·퇴원)대로 묶었습니다. 그 순서가 곧 화면의 순서이기도 해서, 처음 보시는 분도 위치로 뜻을 짐작하실 수 있습니다. 아래 표들을 보시기 전에 한 가지만 먼저 말씀드리면, 약어는 기관마다 허용 범위가 다릅니다. 여기 정리한 것은 국내 의료기관에서 널리 통용되는 표기 예시이고, 실제 작성 시에는 소속 기관의 기록 지침이 우선입니다. 이 점을 전제로 읽어 주세요.

확인된 것부터 — 진료기록 용어에는 공식 기준이 있습니다

전자의무기록 의학용어 예시를 찾다 보면 출처가 불분명한 약어 목록을 먼저 만나게 되는데, 순서를 바꾸는 편이 안전합니다. 우리나라는 진료기록에 쓰는 용어와 서식에 대해 법과 고시로 기준을 두고 있기 때문입니다. 확인된 것부터 말씀드리면 이렇습니다.

의료법 제22조는 의료인이 진료기록부 등을 갖추어 두고 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하도록 정하고 있고, 같은 조에 따라 보건복지부장관은 진료기록부 등에 기록하는 질병명·검사명·약제명 등 의학용어와 서식·세부내용에 관한 표준을 마련해 고시하고 권고할 수 있도록 하고 있습니다. 그 위임에 따라 만들어진 것이 보건의료용어표준(KOSTOM)입니다. 2014년 9월 제정된 뒤 매년 개정 고시되고 있으며, 질병·수술·검사·방사선·치과·보건 등 부문별 용어를 대표어와 동의어로 묶어 관리합니다. 같은 개념을 병원마다 다르게 적던 것을 하나로 모으는 사전이라고 보시면 됩니다.

또 하나 자주 놓치는 조항이 있습니다. 의료법 시행규칙 제14조는 진료기록부·조산기록부·간호기록부 등을 한글로 기록하도록 노력해야 한다고 정하고 있습니다. 즉 영문 약어가 관행적으로 쓰이더라도, 제도의 방향은 “읽는 사람이 알아볼 수 있게”입니다. 약어를 외우는 것 못지않게 풀어 쓴 한글 표현을 같이 익혀 두는 것이 실무에서 오래 갑니다.

약어는 “많이 아는 것”보다 “우리 기관에서 써도 되는 것”이 먼저입니다. 목록을 외우기 전에 소속 기관의 기록 지침에서 허용 약어와 사용하지 않기로 정한 약어를 먼저 확인해 주세요.

진료 흐름별 전자의무기록 의학용어 예시

① 문진과 병력 — 화면 맨 윗칸에 오는 표기

초진 화면 상단은 대부분 환자가 말한 내용과 지금까지의 병력으로 채워집니다. 여기 나오는 약어는 종류가 많지 않아 가장 먼저 익히기 좋습니다.

이 구간에서 실무적으로 중요한 건 C.C.는 환자의 말, P.I.는 의료인의 정리라는 구분입니다. 주호소 칸에 의료인의 해석이 들어가 버리면 나중에 기록을 되짚을 때 환자가 실제로 무엇을 호소했는지가 사라집니다. 학생분들이 실습 기록에서 가장 자주 지적받는 지점이기도 합니다. 알레르기 항목도 마찬가지입니다. 확인을 못 한 것과 “없다고 확인한 것”은 다른 정보이므로, 빈칸으로 두지 말고 확인 여부가 드러나게 적어 주세요.

② 활력징후와 간호기록 — 숫자 옆에 붙는 표기

간호기록부에서 가장 반복적으로 등장하는 구간입니다. 대부분 측정값과 붙어 다니기 때문에 숫자의 단위를 함께 보면 뜻이 명확해집니다.

• V/S(Vital Sign, 활력징후) — 아래 네 가지를 묶어 부르는 표현입니다.
• BT(Body Temperature, 체온) · BP(Blood Pressure, 혈압) · PR 또는 HR(Pulse Rate / Heart Rate, 맥박·심박수) · RR(Respiration Rate, 호흡수)
• SpO₂ — 맥박산소포화도. 퍼센트(%)로 기록됩니다.
• I/O(Intake/Output) — 섭취량과 배설량. 수액·경구 섭취와 소변량 등을 시간대별로 합산합니다.
• BST(Blood Sugar Test) — 혈당 측정값. 식전·식후 구분이 함께 적힙니다.
• NPO(라틴어 nil per os) — 금식. 검사·수술 전 지시로 자주 나옵니다.
• Amb(Ambulation, 보행) · ADL(Activities of Daily Living, 일상생활 수행능력)

이 구간에서 자주 생기는 오해가 I/O를 “입출력”으로만 읽는 것입니다. 전산 용어가 아니라 섭취·배설 기록이고, 신장·심장 상태를 판단하는 근거가 되는 값이라 누락되면 다음 근무자가 판단할 재료가 사라집니다. 기록을 넘겨받는 사람 입장에서 보면, 값이 비어 있는 것과 “측정하지 못한 사유가 적혀 있는 것”의 차이가 아주 큽니다. 시간을 아끼려고 약어만 남기기보다, 특이사항은 한 줄이라도 서술로 붙여 주시는 편이 안전합니다.

③ 검사와 진단 — 결과지와 진단명에 붙는 표기

검사 약어는 갈래가 넓지만, 혈액·영상·기능검사 세 묶음으로 나누면 정리가 쉽습니다.

여기서 꼭 짚고 싶은 표기가 R/O입니다. 환자분들이 진료기록 사본을 받아 보시고 “암이라고 적혀 있다”며 놀라 문의하시는 경우가 있는데, R/O가 앞에 붙어 있다면 그 진단이 확정되었다는 뜻이 아니라 가능성을 확인해 보기 위해 검토 대상에 올려 둔 상태에 가깝습니다. 확정 진단인지 감별 대상인지는 반드시 담당 의료진에게 확인해 주세요. 글이나 검색으로 판단하실 문제가 아닙니다.

진단명에는 질병분류기호가 함께 붙습니다. 우리나라는 한국표준질병·사인분류(KCD)를 사용하며, 통계청은 제9차 개정을 2025년 7월 1일 고시해 2026년 1월 1일 진료분부터 시행한다고 밝혔습니다. 고시 자료 기준으로 제9차 개정의 분류 규모는 다음과 같습니다.

④ 처방과 투약 — 가장 조심해야 하는 구간

투약 지시는 약어가 가장 촘촘하게 쓰이면서, 동시에 잘못 읽었을 때 위해가 가장 큰 구간입니다. 용량·경로·횟수 세 가지가 한 줄에 붙어 나오는 형태를 기억해 두시면 읽기 수월합니다.

다만 이 목록을 그대로 옮겨 쓰시면 안 되는 이유가 있습니다. 환자안전 분야에서는 손글씨나 특정 서체에서 혼동되기 쉬운 약어를 아예 쓰지 않도록 정하는 흐름이 오래전부터 자리 잡았습니다. 대표적으로 q.d.(1일 1회)와 q.i.d.(1일 4회)는 마침표 위치 하나로 갈리고, 단위 U(unit)는 숫자 0이나 4로 읽힐 수 있어 “단위”로 풀어 쓰도록 권고되는 경우가 많습니다. 어떤 약어를 금지 목록에 올려 두었는지는 기관마다 다르게 정합니다. 소속 기관의 환자안전·의무기록 지침에서 목록을 직접 확인해 주세요.

⑤ 경과와 퇴원 — 그리고 SOAP 기록 예시

입·퇴원 구간의 표기는 단순합니다. Adm(Admission, 입원), OPD(외래), ER(응급실), ICU(중환자실), OR(수술실), D/C(퇴원) 정도가 반복됩니다. 경과기록은 SOAP 형식으로 쓰는 경우가 많고, 이 네 글자만 알아도 기록의 뼈대가 보입니다.

• S (Subjective) — 환자가 말한 주관적 내용. “어젯밤부터 오른쪽 아랫배가 계속 아프다”
• O (Objective) — 관찰·측정된 객관적 정보. 활력징후, 신체 진찰 소견, 검사 결과
• A (Assessment) — 위 두 가지를 종합한 평가·판단
• P (Plan) — 앞으로의 검사·처치·투약·교육 계획

여기서 D/C가 대표적인 함정입니다. 입퇴원 맥락에서는 Discharge(퇴원)지만, 처방 맥락에서는 Discontinue(중단)로 읽힙니다. 같은 두 글자가 “집에 가셔도 됩니다”와 “그 약을 끊습니다”로 갈리는 셈입니다. 그래서 약어는 항상 어느 칸에, 무엇과 함께 적혔는지를 같이 봐야 합니다. 자리를 무시하고 뜻만 외우면 반드시 어딘가에서 어긋납니다.

같은 약어, 다른 뜻 — 잘못 읽기 쉬운 예시

전자의무기록 의학용어 예시를 찾으실 때 가장 실질적으로 도움이 되는 건 뜻 목록이 아니라 헷갈리는 쌍입니다. 아래는 실제로 문의가 반복되는 조합입니다.

정리하면, 약어 해석의 1순위 단서는 맥락이고 2순위가 사전입니다. 그래서 실무에서는 확정 진단·투약·수술 관련 표기는 약어로 끝내지 않는 원칙을 두는 곳이 많습니다. 특히 약품명은 축약하지 않고 전체명으로 적는 것이 안전합니다. 학생·신규 입사자라면 “이건 알 것 같은데” 싶은 순간에 넘어가지 마시고, 확인하고 넘어가는 습관을 들여 주세요. 확인하는 데 드는 30초가 나중에 훨씬 큰 비용을 막습니다.

환자·보호자가 내 기록 속 용어를 확인하는 순서

본인의 진료기록에 적힌 용어가 궁금하실 때는 검색보다 정해진 경로가 빠릅니다. 순서대로 정리해 드리면 이렇습니다.

1. 기록 사본을 먼저 확보합니다. 의료법은 환자 본인의 기록 열람·사본 발급 청구를 규정하고 있습니다. 신분증을 지참해 해당 의료기관 원무과 또는 의무기록실에 신청하시면 됩니다. 본인이 아닌 가족이 신청할 때는 요구되는 서류가 달라지므로, 방문 전에 해당 기관에 필요한 서류를 확인해 주세요.
2. 어느 칸의 표기인지 표시합니다. 진단란·투약란·검사결과란 중 어디인지에 따라 같은 약어도 뜻이 달라집니다. 궁금한 부분에 표시를 해 두시면 상담이 훨씬 정확해집니다.
3. 확정 진단인지 감별 대상인지 확인합니다. 앞서 말씀드린 R/O, Impression 같은 표기가 붙어 있으면 확정으로 읽지 마시고 담당 의료진에게 직접 물어봐 주세요.
4. 질병분류기호는 공식 자료에서 확인합니다. 진단명 옆의 코드는 질병분류정보센터에서 검색해 보실 수 있습니다. 다만 코드가 곧 병의 경중을 뜻하지는 않습니다.
5. 판단이 필요한 내용은 반드시 진료 상담으로 넘깁니다. 용어의 뜻을 아는 것과 내 상태를 해석하는 것은 다른 일입니다.

덧붙이면, 보험 청구나 회사 제출 서류 때문에 기록이 필요하신 경우에는 어떤 서류가 필요한지부터 확인하시는 편이 좋습니다. 진료확인서·진단서·진료기록 사본은 발급 절차와 비용이 각각 다르고, 제출처가 요구하는 서류가 아니면 다시 방문하게 됩니다. 발급 비용은 기관과 서류 종류에 따라 다르므로 해당 기관에 미리 문의해 주세요.

자주 묻는 질문

약어를 꼭 영어로 외워야 하나요?

영문 약어가 현장에서 널리 쓰이는 것은 사실이지만, 제도의 방향은 반대쪽을 향하고 있습니다. 의료법 시행규칙은 진료기록부 등을 한글로 기록하도록 노력할 것을 정하고 있고, 보건의료용어표준도 같은 개념을 하나의 대표어로 모으는 방향입니다. 따라서 약어와 한글 표현을 짝으로 익혀 두시는 것이 실무와 시험 양쪽에 모두 유리합니다. 특히 기록을 남기실 때는 읽는 사람이 오해하지 않을 표현을 우선해 주세요.

병원마다 약어가 다른데 표준이 있다는 게 무슨 뜻인가요?

표준은 “이 약어만 써라”가 아니라 같은 개념을 같은 이름으로 모아 두는 사전에 가깝습니다. 보건의료용어표준은 대표어와 동의어를 함께 관리해, 병원별로 다르게 적힌 표현이 같은 개념으로 연결되도록 합니다. 실제 화면에 어떤 약어가 뜨는지는 기관과 시스템에 따라 달라질 수 있고, 허용 범위 역시 기관 지침이 정합니다. 두 층이 함께 작동한다고 보시면 됩니다.

EMR 시스템을 도입할 때 용어 기준을 따로 챙겨야 하나요?

제품 선택 단계에서 확인할 수 있는 공식 근거가 있습니다. 의료법 제23조의2에 근거한 전자의무기록시스템 인증제가 기능성·상호운용성·보안성 기준으로 제품을 인증하고, 인증 제품을 쓰는 기관에는 사용인증을 부여합니다. 인증 여부와 인증 제품 목록은 보건복지부 전자의무기록시스템 인증 누리집에서 확인하실 수 있습니다. 도입 비용·계약 조건은 공급사와 기관 규모에 따라 달라지므로 개별 견적으로 확인해 주세요.

학생인데 어디부터 보면 좋을까요?

순서를 권해 드리면, ①실습 나갈 기관의 기록 지침과 허용 약어 목록 → ②이 글의 진료 흐름별 표(문진·활력징후·검사·처방·경과) → ③보건의료정보표준시스템에서 보건의료용어표준 원문 → ④질병분류정보센터에서 실제 코드 검색 순입니다. 목록을 통째로 외우기보다 기록 한 장을 처음부터 끝까지 읽어 내는 연습이 훨씬 빨리 늡니다.

공식 확인처

• 의료법·의료법 시행규칙 원문 — 국가법령정보센터
• 보건의료용어표준(KOSTOM) 고시·다운로드 — 보건의료정보표준시스템(HINS)
• 제9차 한국표준질병·사인분류 개정 고시 — 통계청 보도자료(대한민국 정책브리핑)
• 질병분류기호 검색 — 질병분류정보센터(KOICD)
• 전자의무기록시스템 인증 — 보건복지부 EMR 인증 누리집

법령과 고시는 개정됩니다. 이 글은 2026년 8월 25일을 기준으로 정리했으며, 실제 업무나 서류 제출에 활용하실 때는 위 공식 출처에서 최신 원문을 다시 확인해 주세요. 독자가 다음 결정을 내리기까지의 흐름이 막히지 않는지 — 그 하나만 봅니다.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글에 정리된 용어 설명은 진단이나 치료 행위가 아니며, 개인의 증상·검사 결과에 대한 해석은 반드시 의사 등 의료인과 상담해 주세요. 본 사이트는 정보 제공 목적의 사이트로, 특정 의료기관·업체를 안내하거나 의료광고를 하지 않습니다.

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